REALIZADO PARA LA CLASE DE ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN CARDIOPULMONAR 3305 DEL 2018-1 DE LA CORPORACIÓN UNIVERSITARIA IBEROAMERICANA
RELIZADO POR:
- ANGIE BEDOYA BUITRAGO
- MARLIS MENDOZA URBINA
- VALENTINA GONZALEZ HERRERA
REALIZADO A LA DOCENTE PATRICIA CACERES
Generalidades de la ventilación mecánica invasiva y no invasiva en adultos.
La Ventilación Mecánica (MV) es
un procedimiento de respiración artificial que sustituye o ayuda temporalmente
a la función ventilatoria de los músculos inspiratorios. No es una terapia, es
una intervención de apoyo, una prótesis externa y temporal que ventila al
paciente mientras se corrige el problema que provocó su instauración.
Objetivos
·
Fisiológicos:
§ Dar soporte o regular el intercambio gaseoso
§ Aumentar el volumen pulmonar
§ Reducir el trabajo respiratorio
·
Clínicos:
§ Revertir la hipoxemia
§ Corregir la acidosis respiratoria
§ Mejorar el distress respiratorio
§ Prevenir las atelectasias
§ Revertir la fatiga muscular respiratoria
§ Permitir la sedación y bloqueo neuromuscular
§ Disminuir el consumo de oxigeno sistemático y miocárdico
§ Disminuir la presión intracraneal
§ Estabilizar la pared torácica
Indicaciones
·
Ventilación:
§ Disfunción de los músculos respiratorios
Tórax inestable
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
§ Enfermedad neuromuscular
Síndrome
de Guillain Barre
Miastenia Gravis
§ Disminución del impulso respiratorio
Trauma
craneocefalico
Enfermedad cerebrovascular
§ Aumento de la resistencia de la vía aérea y obstrucción
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
·
Oxigenación:
§ Hipoxia refractaria
§ Peep
Adulto: 5cmH2O
Niño: 3cmH2O
§ Trabajo respiratorio excesivo
Modos de ventilación mecánica
Modo Controlado
Todas las respiraciones son
controladas por el respirador y ofrece volumen tidal (VT) y frecuencia
respiratoria (FR) predeterminados. No acepta el estímulo inicial del paciente
por lo que su uso se reserva a pacientes que no tienen esfuerzo inspiratorio
espontáneo o están paralizados.
Ventajas:
- Proporciona soporte
ventilatorio total
- Los músculos
respiratorios se encuentran en reposo
Desventajas:
- No hay una interacción
de paciente-ventilador
- Requiere de sedación y
bloqueo neuromuscular
Indicaciones:
- Pacientes en coma
profundo o con sedación profunda por alteraciones neurológicas, respiratorias o
hemodinámicas severas que requieren la sustitución por completo de la
respiración.
Parámetros a
programar:
Volumen
Modo: controlado
Ciclado: volumen
Volumen Corriente(VC):
Peso idealｘ8
- Hombres: (Talla-152.4) + (50.9+0.91)
- Mujeres: (Talla-152.4) + (45.5+0.91)
Frecuencia respiratoria: 14 rpm
Flujo: 40%
Relación I:E 1:2
FIO2: 60%
Peep: 5 cmH2O
Presión
Modo: controlado
Ciclado: presión
Presión Control (PC): 18 cmH2O
- La presión es la que regula el VC del paciente en la motorización
- Indicación: SDRA 6 ml/kg peso
Frecuencia respiratoria: 14 rpm
Tiempo Inspiratorio (TI): 1 seg
Relación I:E 1:2
FIO2: 60%
Peep: 5cmH2O
SDRA: 8 cmH2O
Sensibilidad de disparo: 2
Complicaciones:
- Barotrauma
- Volutrauma
- Atelectrauma
- Biotrauma
Modo Asistido/Controlado
Las respiraciones se entregan según lo programado tanto en volumen tidal, flujo pico y forma de la onda, así como la frecuencia respiratoria base. Las respiraciones iniciadas por la máquina o el paciente se entregan con estos parámetros, la sensibilidad se puede regular para que el paciente pueda generar mayor frecuencia respiratoria que la programada.
Ventajas:
- El paciente determina la cantidad de soporte ventilatorio
- Reduce el trabajo respiratorio
Desventajas:
- Puede llevar a una hipo-ventilación
- Pude presentar efectos hemodinamicos adversos
Parámetros a programar
Volumen
Modo: Asistido/Controlado
Ciclado: Volumen
Volumen Corriente:
Peso ideal ｘ 8
- Hombres: (Talla-152.4) + (50.9+0.91)
- Mujeres: (Talla-152.4) + (45.5+0.91)
Frecuencia respiratoria: 14rpm
Tiempo Inspiratorio: 1seg
Relación I:E 1:2
FIO2: 60%
Psv: EL doble del tubo orotraqueal
eje: tubo orotraqueal 7 el Psv es de 14
Sensibilidad de disparo: 2
Modo SIMV (Ventilación mandatoria intermitente sincronizada)
Combinación de respiración de la máquina y
espontánea del paciente. La respiración mandatoria se
entrega cuando se sensa el esfuerzo del paciente, es decir
está sincronizada con el esfuerzo del paciente. El paciente
determina el volumen tidal y la frecuencia de la respiración
espontánea, con una frecuencia respiratoria base. Puede ser
utilizada en modo CMV, así como en modo
PCV.
Ventajas
- Buena interacción paciente-ventilador
- Baja interferencia con la función cardiovascualar
Desventajas
- Excesivo trabajo respiratorio si el
flujo y la sensibilidad no son programados correctamente.
Parámetros a programar
Volumen
Modo: SIMV
Ciclado: Volumen
Volumen Corriente:
Peso ideal ｘ 8
- Hombres: (Talla-152.4) + (50.9+0.91)
- Mujeres: (Talla-152.4) + (45.5+0.91)
Frecuencia respiratoria: 14rpm
Flujo: 40%
Tiempo Inspiratorio: 1seg
Relación I:E 1:2
FIO2: 60%
Peep: 5cmH2O
Psv: EL doble del tubo orotraqueal
eje: tubo orotraqueal 7 el Psv es de 14
Sensibilidad de disparo: 2
Presión
Modo: controlado
Ciclado: presión
Presión Control (PC): 18 cmH2O
- La presión es la que regula el VC del paciente en la motorización
- Indicación: SDRA 6 ml/kg peso
Frecuencia respiratoria: 14 rpm
Tiempo Inspiratorio (TI): 1 seg
Relación I:E 1:2
FIO2: 60%
Peep: 5cmH2O
SDRA: 8 cmH2O
Sensibilidad de disparo: 2
Modo Espontaneo
- CPAP: Ventilación continua con presión positiva en la vía aérea
- PSV: Ventilación con presión de soporte
- PA: Presión asistida
Parámetros a programar
Psv: EL doble del tubo orotraqueal
eje: tubo orotraqueal 7 el Psv es de 14
Peep: 5cmH2O
FIO2: 35%
Sensibilidad de disparo: 2
Flujo/Tiempo
Presión/Tiempo
Presión/Volumen
Complicaciones de la VM:
- Barotrauma: Se conoce como el traumatismo pulmonar producido por la presión positiva, y da lugar al desarrollo de aire extraalveolar en forma de enfisema intersticial, neumomediastino, enfisema subcutáneo, neumotórax, neumopericardio, neumoperitoneo o embolia gaseosa sistémica.
- Volutrauma: Es el contraste con el barotrauma, la sobredistensión de un área pulmonar local, debida a la ventilación con un elevado volumen circulante, puede producir lesión pulmonar y recibe el nombre de volutrauma.
- Atelectrauma: Se produce cuando se utilizan bajos volúmenes inspiratorios y niveles inadecuados de PEEP durante la ventilación de los pacientes con SDRA. En estas circunstancias, los alvéolos tienden a abrirse en inspiración y a cerrarse en espiración.
- Biotrauma: Sobredistensión pulmonar local producida por unos volúmenes inspiratorios elevados, junto con la apertura y el cierre repetitivos de los alvéolos con bajos niveles de PEEP, pueden inducir una respuesta inflamatoria pulmonar con activación y liberación de mediadores de la inflamación, tales como citocinas y factor de necrosis tumoral.
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
La ventilación no invasiva tiene como objetivo suministrar ventilación artificial sin la necesidad de intubación endotraqueal. Se aplica mediante una máscara facial o nasal sujeta al paciente por un arnés, para evitar fugas, y conectada al circuito del ventilador. Se dispone de una gran variedad de equipos y dispositivos tecnológicos, y tiene múltiples aplicaciones clínicas y en muchos ámbitos. La ventilación no invasiva será eficaz si, además de estar correctamente indicada, se consigue la colaboración del paciente y se cuenta con personal suficiente y con el interés y el conocimiento adecuados sobre la técnica.
VENTAJAS
Mejorar oxigenación
Aumentar la ventilación alveolar
Disminuir el trabajo respiratorio
Prevenir complicaciones
Evitar la intubación traqueal
DESVENTAJAS
Correción más lenta de los vasos sanguíneos
Falta de acceso a la vía aérea
Mayor dedicación para adaptar al paciente
Distensión gástrica: 2%
Fugas aéreas
Lesiones cutáneas de apoyo: 9%
Irritación Ocular: 2%
Neumonía aspirativa: 1%
INDICACIONES
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
HIPOXÉMICA:
Neumonía
Edema pulmonar
Pos extubación
HIPERCÁPNICA:
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRÓNICA
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Paro cardiorespiratorio
Inestabilidad hemodinámica
Arritmia grave
Depresión de conciencia
Falla de cooperación del paciente
Trauma cráneo-encefálico o maxilofacial
Cirugía digestiva reciente
Alto riesgo de aspiración
Incapacidad de eliminar secreciones
MODO DE USO
Paciente en posición sedente, cama a 45 grados.
Explicar al paciente el procedimiento
Escoger interfase
Modo espontáneo: CPAP, PSV, PA, BIPAP
BIPAP: Ventilación con dos niveles de presión
Es un modo de asistencia ventilatoria no invasivo mixto que combina las respiraciones realizadas por el ventilador con las respiraciones espontáneas del paciente.
OBJETIVOS:
INDICACIONES:
Epoc, trastornos neuromusculares.
Deformidades de la caja torácica.
Apnea central del sueño (ACS).
Síndrome de apnea hipopnea de sueño (SAHS).
BENEFICIOS:
Permite disminuir el trabajo respiratorio.
Trata la hipoventilación alveolar.
Aumenta la capacidad residual funcional.
Mantiene la vía aérea permeable.
Favorece la ventilación alveolar minuto.
Proporciona una respiración asistida con SASH
PARÀMETROS A PROGRAMAR:
Escoger la interfase: ( Máscara nasal, naso bucal, bucal).
IPAP: Presión asistida positiva inspiratoria (8-10 cm de H20)
EPAP: Presión asistida positiva espiratoria (4-5 cm de H20)
Frecuencia respiratoria: 12-15 por minuto
CPAP: Ventilación continua con presión positiva en la vía aérea
Modo de ventilación mecánica artificial que consiste en la entrega constante de presión en la vía aérea durante la inspiracion y espiracion evitando el colapso o cierre completo de las unidades alveolares.
Figura 8. Respiración con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP).
OBJETIVOS:
Aumentar capacidad residual funcional.
Reducir el cortocircuito intrapulmonar.
Reducir el trabajo respiratorio.
Aumentar la presión alveolar.
INDICACIONES:
ENFERMEDADES CRÓNICAS
Insuficiencia respiratoria crónica.
Enfermedades neuromusculares.
Bronconeumopatías crónicas.
Hipoventilación central.
Inmadurez pulmonar en neonatos.
ENFERMEDADES AGUDAS
PARÀMETROS A PROGRAMAR
PSV: Ventilación con presión de soporte
Es una modalidad de ventilación espontánea en la cual cada esfuerzo inspiratorio del paciente es asistido por el ventilador hasta un límite programado de presión inspiratoria (PSV). La ventilación es disparada por el paciente, limitada por presión y ciclada por flujo. El trigger es habitualmente por flujo, la presión inspiratoria se mantiene constante durante toda la inspiración y el ciclado a la fase espiratoria se produce cuando el flujo inspiratorio del paciente decrece a un valor predeterminado por el ventilador (5 l/min o un 25 % del flujo pico o máximo).
Figura 7. Ventilación con presión de soporte (PSV).
VENTAJAS:
DESVENTAJAS
En caso de fuga a través del circuito, o de fístula broncopleural, el ventilador puede no sensar la disminución del flujo inspiratorio y no producirse el ciclado a espiración, con lo cual se prolonga de manera excesiva el tiempo inspiratorio. En esta situación, un ciclado secundario por tiempo finalizará la inspiración a los 2 o 3 segundos.
PARÁMETROS A PROGRAMAR
El operador prefija la presión inspiratoria, el umbral de sensibilidad y el valor de PEEP, mientras que la frecuencia respiratoria, el flujo y el tiempo inspiratorio son establecidos por el paciente y pueden variar de ciclo a ciclo.
El volumen circulante viene determinado por el nivel de presión inspiratoria, la mecánica ventilatoria y el esfuerzo del paciente (duración del flujo). La presión de soporte se asocia con un descenso del trabajo respiratorio proporcional a la presión aplicada, lo cual se traduce en una reducción de la frecuencia respiratoria y un incremento del volumen circulante. Estas características pueden servir para establecer el nivel apropiado de PSV (volumen circulante de 6-8 ml/kg y frecuencia respiratoria inferior a 30-35 resp/min).
Puesto que la inspiración es iniciada y ciclada por el paciente, resulta esencial que la alarma de apnea esté activada, de modo que el ventilador proporcione una ventilación de respaldo en caso de que el paciente dejara de respirar.
APRV: Ventilación con Liberación de Presión
Modalidad ventilatoria, controlada por presión, ciclada por tiempo y con relación inversa I:E. Permitiendo respiración espontánea en cualquier fase del ciclo respiratorio. Proporciona dos niveles de presión en la vía aérea (PH Y PL), durante dos períodos de tiempo establecidos (TH Y TL ). La estrategia ventilatoria con este modo de ventilación mecánica consiste en mantener un tiempo largo de PH y un tiempo corto de PL.
OBJETIVO:
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES:
Pacientes que no mantengan espontánea
Pacientes con un severo componente obstructivo ( asma, y epoc grave)
Existencia de fístula broncopleural
Hipertensión endocraneal ( valor según PIC)
VENTAJAS
Ventilar entre los puntos de inflexión y de deflexión con menor posibilidad de sobredistensión.
Menor nivel de presión pico
Menor volumen minuto
Disminución del riesgo de daño pulmonar asociado a ventilación mecánica.
Disminución del uso de sedación y relajación neuromuscular.
Disminución de las complicaciones cardiovasculares.
DESVENTAJAS
Identificar con prontitud el escenario clínico ante los cambios de compliance del paciente.
Existe una asincronía con el ciclo de ventilación del paciente al ser un modo ciclado por tiempo sin embargo la dinámica del modo le permite al paciente respirar durante todo el ciclo.
Limitación de los estudios clínicos.
PARÁMETROS A PROGRAMAR
Presión alta (PH): es el nivel de presión de inflación a la que será sometida al sistema respiratorio. Se considera como el nivel de CPAP.
Presión baja (PL): es el nivel de presión al que se llevará a cabo la deflación, también conocido como nivel de PEEP.
Ambos medidos en cm de H2O
Tiempo alto (TH): tiempo al que será mantenida la presión de inflación o PH.
Tiempo bajo (TL): tiempo que se mantendrá la liberación de presión o PL
- Ambos medidos en segundos.
Cálculo de la presión media de vía aérea:
((PH x TH) + (PL x TL))/(TH + TL)
PARÁMETRO INICIALES:
Convertir la presión plateau en presión alta (PH).
Usualmente este nivel es de 35 cm H2O
PL usualmente se sitúa en 0 lo que produce una mínima resistencia espiratoria.
TH se sitúa en no menos de 4 segundos y TL en 0.5 a 1 segundo (usualmente en 0.8 segundos)
En ocasiones se requiere mayor presión hasta incluso 45 cmH20. El nivel de presión elevado en APRV suele ser no tan dañino como en los modos convencionales.
Un TL muy corto ocasiona una falla en la ventilación alveolar mientras que una TL larga favorece atelectasias, desreclutamiento alveolar y falla en la oxigenación.
PAV: Ventilacion asistida proporcional
Es una ventilación por presión ciclada por flujo, que aplica un nivel de presión variable proporcional al esfuerzo realizado por el paciente. El ventilador calcula en cada ciclo respiratorio el trabajo que realiza el paciente y el trabajo total del sistema y ajusta el nivel de presión que ha de proporcionar para mantener constante el trabajo del paciente. Se programa el porcentaje de soporte que debe dar el ventilador al esfuerzo del paciente
VENTAJAS:
Disminuye eficientemente el esfuerzo respiratorio.
Preserva el patrón de respiración fisiológico mejor que PSV, permitiendo una mayor variabilidad del Vt con diversos grados de asistencia.
Mejorar significantemente la interacción paciente respirador en comparación con modos tradicionales.
La PAV por el mejor confort y la mejor sincronía puede disminuir la necesidad de sedación de los pacientes.Con la PAV es posible la monitorización no invasiva continua de la mecánica pulmonar, lo que nos permite estimar y manejar mejor la PEEP y detectar precozmente complicaciones.
