Generalidades de la ventilación mecánica invasiva y no invasiva en adultos

REALIZADO PARA LA CLASE DE ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN CARDIOPULMONAR 3305 DEL 2018-1 DE LA CORPORACIÓN UNIVERSITARIA IBEROAMERICANA

RELIZADO POR: 

• ANGIE BEDOYA BUITRAGO
• MARLIS MENDOZA URBINA 
• VALENTINA GONZALEZ HERRERA 

REALIZADO A LA DOCENTE PATRICIA CACERES 

Generalidades de la ventilación mecánica invasiva y no invasiva en adultos.

La Ventilación Mecánica (MV) es un procedimiento de respiración artificial que sustituye o ayuda temporalmente a la función ventilatoria de los músculos inspiratorios. No es una terapia, es una intervención de apoyo, una prótesis externa y temporal que ventila al paciente mientras se corrige el problema que provocó su instauración.

Objetivos

·        Fisiológicos:  

§  Dar soporte o regular el intercambio gaseoso

§  Aumentar el volumen pulmonar

§  Reducir el trabajo respiratorio

·        Clínicos:

§  Revertir la hipoxemia

§  Corregir la acidosis respiratoria

§  Mejorar el distress respiratorio

§  Prevenir las atelectasias

§  Revertir la fatiga muscular respiratoria

§  Permitir la sedación y bloqueo neuromuscular

§  Disminuir el consumo de oxigeno sistemático y miocárdico

§  Disminuir la presión intracraneal

§  Estabilizar la pared torácica

Indicaciones

·        Ventilación:

§  Disfunción de los músculos respiratorios

              Tórax inestable

              Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica  

§  Enfermedad neuromuscular

    Síndrome de Guillain Barre

    Miastenia Gravis

§  Disminución del impulso respiratorio

    Trauma craneocefalico

    Enfermedad cerebrovascular  

§  Aumento de la resistencia de la vía aérea y obstrucción

    Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

  

·        Oxigenación:

§  Hipoxia refractaria

§  Peep

Adulto: 5cmH2O

Niño: 3cmH2O

§  Trabajo respiratorio excesivo

Modos de ventilación mecánica

 Modo Controlado

Todas las respiraciones son controladas por el respirador y ofrece volumen tidal (VT) y frecuencia respiratoria (FR) predeterminados. No acepta el estímulo inicial del paciente por lo que su uso se reserva a pacientes que no tienen esfuerzo inspiratorio espontáneo o están paralizados.

Ventajas:

•         Proporciona soporte ventilatorio total
•         Los músculos respiratorios se encuentran en reposo

Desventajas:

•         No hay una interacción de paciente-ventilador
•         Requiere de sedación y bloqueo neuromuscular

Indicaciones:

•        Pacientes en coma profundo o con sedación profunda por alteraciones neurológicas, respiratorias o hemodinámicas severas que requieren la sustitución por completo de la respiración.

Parámetros a programar:

Volumen 

Modo: controlado             

Ciclado: volumen

Volumen Corriente(VC):                   

   Peso idealｘ8

• Hombres: (Talla-152.4) + (50.9+0.91)
• Mujeres: (Talla-152.4) + (45.5+0.91)

Frecuencia respiratoria: 14 rpm 

Flujo: 40%

Relación I:E 1:2

FIO2: 60%

Peep: 5 cmH2O 

Presión

Modo: controlado

Ciclado: presión 

Presión Control (PC): 18 cmH2O

• La presión es la que regula el VC del paciente en la motorización
• Indicación: SDRA 6 ml/kg peso 

 Frecuencia respiratoria: 14 rpm

Tiempo Inspiratorio (TI): 1 seg 

Relación I:E 1:2

FIO2: 60%

Peep: 5cmH2O

         SDRA: 8 cmH2O 

Sensibilidad de disparo: 2

Complicaciones: 

• Barotrauma
• Volutrauma 
• Atelectrauma 
• Biotrauma

Modo Asistido/Controlado 

Las respiraciones se entregan según lo programado tanto en volumen tidal, flujo pico y forma de la onda, así como la frecuencia respiratoria base. Las respiraciones iniciadas por la máquina o el paciente se entregan con estos parámetros, la sensibilidad se puede regular para que el paciente pueda generar mayor frecuencia respiratoria que la programada. 

Ventajas:

• El paciente determina la cantidad de soporte ventilatorio 
• Reduce el trabajo respiratorio 

Desventajas:

• Puede llevar a una hipo-ventilación 
• Pude presentar efectos hemodinamicos adversos 

Parámetros a programar 

Volumen 

Modo: Asistido/Controlado

Ciclado: Volumen 

Volumen Corriente: 

  Peso ideal ｘ 8

• Hombres: (Talla-152.4) + (50.9+0.91)
• Mujeres: (Talla-152.4) + (45.5+0.91)

Frecuencia respiratoria: 14rpm

Tiempo Inspiratorio: 1seg

Relación I:E 1:2 

FIO2: 60%

Psv: EL doble del tubo orotraqueal 

   eje: tubo orotraqueal 7 el Psv es de 14 

Sensibilidad de disparo: 2 

Modo SIMV (Ventilación mandatoria intermitente sincronizada)

Combinación de respiración de la máquina y espontánea del paciente. La respiración mandatoria se entrega cuando se sensa el esfuerzo del paciente, es decir está sincronizada con el esfuerzo del paciente. El paciente determina el volumen tidal y la frecuencia de la respiración espontánea, con una frecuencia respiratoria base. Puede ser utilizada en modo CMV, así como en modo PCV.

Ventajas

• Buena interacción paciente-ventilador 
• Baja interferencia con la función cardiovascualar 

Desventajas 

• Excesivo trabajo respiratorio si el flujo y la sensibilidad no son programados correctamente. 

Parámetros a programar 

Volumen 

Modo: SIMV

Ciclado: Volumen 

Volumen Corriente: 

  Peso ideal ｘ 8

• Hombres: (Talla-152.4) + (50.9+0.91)
• Mujeres: (Talla-152.4) + (45.5+0.91)

Frecuencia respiratoria: 14rpm

Flujo: 40%

Tiempo Inspiratorio: 1seg

Relación I:E 1:2 

FIO2: 60%

Peep: 5cmH2O

Psv: EL doble del tubo orotraqueal 

   eje: tubo orotraqueal 7 el Psv es de 14 

Sensibilidad de disparo: 2 

Presión

Modo: controlado

Ciclado: presión 

Presión Control (PC): 18 cmH2O

• La presión es la que regula el VC del paciente en la motorización
• Indicación: SDRA 6 ml/kg peso 

 Frecuencia respiratoria: 14 rpm

Tiempo Inspiratorio (TI): 1 seg 

Relación I:E 1:2

FIO2: 60%

Peep: 5cmH2O

         SDRA: 8 cmH2O 

Sensibilidad de disparo: 2 

Modo Espontaneo 

• CPAP: Ventilación continua con presión positiva en la vía aérea
• PSV: Ventilación con presión de soporte
• PA: Presión asistida

Parámetros a programar 

Psv: EL doble del tubo orotraqueal 

   eje: tubo orotraqueal 7 el Psv es de 14

Peep: 5cmH2O

FIO2: 35%

Sensibilidad de disparo: 2  

Curvas: 

Flujo/Tiempo

Presión/Tiempo

Presión/Volumen

Complicaciones de la VM:

• Barotrauma: Se conoce como el traumatismo pulmonar producido por la presión positiva, y da lugar al desarrollo de aire extraalveolar en forma de enfisema intersticial, neumomediastino, enfisema subcutáneo, neumotórax, neumopericardio, neumoperitoneo o embolia gaseosa sistémica. 
• Volutrauma: Es el contraste con el barotrauma, la sobredistensión de un área pulmonar local, debida a la ventilación con un elevado volumen circulante, puede producir lesión pulmonar y recibe el nombre de volutrauma.
• Atelectrauma: Se produce cuando se utilizan bajos volúmenes inspiratorios y niveles inadecuados de PEEP durante la ventilación de los pacientes con SDRA. En estas circunstancias, los alvéolos tienden a abrirse en inspiración y a cerrarse en espiración. 
• Biotrauma: Sobredistensión pulmonar local producida por unos volúmenes inspiratorios elevados, junto con la apertura y el cierre repetitivos de los alvéolos con bajos niveles de PEEP, pueden inducir una respuesta inflamatoria pulmonar con activación y liberación de mediadores de la inflamación, tales como citocinas y factor de necrosis tumoral.

Recuperado de: http://www.scielo.org.pe/pdf/amp/v28n2/a06v28n2.pdf

VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA

La ventilación no invasiva tiene como objetivo suministrar ventilación artificial sin la necesidad de intubación endotraqueal. Se aplica mediante una máscara facial o nasal sujeta al paciente por un arnés, para evitar fugas, y conectada al circuito del ventilador. Se dispone de una gran variedad de equipos y dispositivos tecnológicos, y tiene múltiples aplicaciones clínicas y en muchos ámbitos. La ventilación no invasiva será eficaz si, además de estar correctamente indicada, se consigue la colaboración del paciente y se cuenta con personal suficiente y con el interés y el conocimiento adecuados sobre la técnica.

VENTAJAS

• Mejorar oxigenación
• Aumentar la ventilación alveolar
• Disminuir el trabajo respiratorio
• Prevenir complicaciones
• Evitar la intubación traqueal

DESVENTAJAS

• Correción más lenta de los vasos sanguíneos
• Falta de acceso a la vía aérea
• Mayor dedicación para adaptar al paciente
• Distensión gástrica: 2%
• Fugas aéreas
• Lesiones cutáneas de apoyo: 9%
• Irritación Ocular: 2%
• Neumonía aspirativa: 1%

INDICACIONES

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

HIPOXÉMICA:

• Neumonía
• Edema pulmonar
• Pos extubación

HIPERCÁPNICA:

• Epoc

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRÓNICA

• Enfermedades Neuromusculares
• Enfermedades Restrictivas
• Epoc

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

• Disnea moderada a severa
• FR >25
• Uso de músculos accesorios
• Ph <7.35; PaCo2>45 mmHg

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

• Paro cardiorespiratorio
• Inestabilidad hemodinámica
• Arritmia grave
• Depresión de conciencia
• Falla de cooperación del paciente
• Trauma cráneo-encefálico o maxilofacial
• Cirugía digestiva reciente
• Alto riesgo de aspiración
• Incapacidad de eliminar secreciones

MODO DE USO

1. Paciente en posición sedente, cama a 45 grados.
2. Explicar al paciente el procedimiento
3. Escoger interfase
4. Modo espontáneo: CPAP, PSV, PA, BIPAP

BIPAP: Ventilación con dos niveles de presión

Es un modo de asistencia ventilatoria no invasivo mixto que combina las respiraciones realizadas por el ventilador con las respiraciones espontáneas del paciente.

OBJETIVOS:

• Evitar la intubación
• Mejorar los volúmenes pulmonares
• Optimizar el reclutamiento alveolar

INDICACIONES:

• Epoc, trastornos neuromusculares.
• Deformidades de la caja torácica.
• Apnea central del sueño (ACS).
• Síndrome de apnea hipopnea de sueño (SAHS).

BENEFICIOS:

• Permite disminuir el trabajo respiratorio.
• Trata la hipoventilación alveolar.
• Aumenta la capacidad residual funcional.
• Mantiene la vía aérea permeable.
• Favorece la ventilación alveolar minuto.
• Proporciona una respiración asistida con SASH

PARÀMETROS A PROGRAMAR:

• Escoger la interfase: ( Máscara nasal, naso bucal, bucal).
• IPAP: Presión asistida positiva inspiratoria (8-10 cm de H20)
• EPAP: Presión asistida positiva espiratoria (4-5 cm de H20)
• Frecuencia respiratoria: 12-15 por minuto

CPAP: Ventilación continua con presión positiva en la vía aérea

Modo de ventilación mecánica artificial que consiste en la entrega constante de presión en la vía aérea durante la inspiracion y espiracion evitando el colapso o cierre completo de las unidades alveolares.

RECUPERADO DE: http://www.fundamentosventilacionmecanica.com/C6.html

Figura 8. Respiración con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP).

OBJETIVOS:

• Aumentar capacidad residual funcional.
• Reducir el cortocircuito intrapulmonar.
• Reducir el trabajo respiratorio.
• Aumentar la presión alveolar.

INDICACIONES:

ENFERMEDADES CRÓNICAS

• Insuficiencia respiratoria crónica.
• Enfermedades neuromusculares.
• Bronconeumopatías crónicas.
• Hipoventilación central.
• Inmadurez pulmonar en neonatos.

ENFERMEDADES AGUDAS

• Asma
• Bronquiolitis
• Bronconeumonía
• Laringitis
• Edema pulmonar
• Insuficiencia respiratoria

PARÀMETROS A PROGRAMAR

• CPAP: 5 cm de H20
• PSV (Ventilación compresión de soporte): 8 cm de H20
• Sensibilidad de 2 cm de H20
• FIO2: 40%

PSV: Ventilación con presión de soporte

Es una modalidad de ventilación espontánea en la cual cada esfuerzo inspiratorio del paciente es asistido por el ventilador hasta un límite programado de presión inspiratoria (PSV). La ventilación es disparada por el paciente, limitada por presión y ciclada por flujo. El trigger es habitualmente por flujo, la presión inspiratoria se mantiene constante durante toda la inspiración y el ciclado a la fase espiratoria se produce cuando el flujo inspiratorio del paciente decrece a un valor predeterminado por el ventilador (5 l/min o un 25 % del flujo pico o máximo).

RECUPERADA DE: http://www.fundamentosventilacionmecanica.com/C6.html

Figura 7. Ventilación con presión de soporte (PSV).

VENTAJAS:

• El paciente y el ventilador actúan en sincronía para conseguir una ventilación óptima, con menor probabilidad de asincronía.

• El grado de soporte puede variar desde soporte ventilatorio casi total hasta ventilación espontánea.

• Puede asistir las respiraciones espontáneas del paciente durante la SIMV.

DESVENTAJAS

• Variabilidad del volumen circulante, según los cambios en la mecánica ventilatoria.

• En caso de fuga a través del circuito, o de fístula broncopleural, el ventilador puede no sensar la disminución del flujo inspiratorio y no producirse el ciclado a espiración, con lo cual se prolonga de manera excesiva el tiempo inspiratorio. En esta situación, un ciclado secundario por tiempo finalizará la inspiración a los 2 o 3 segundos.

• Si el paciente exhala activamente o tose, el ventilador puede ciclar por presión a la fase espiratoria en caso de que se supere un límite de 2 a 5 cm H2O sobre el valor prefijado.

PARÁMETROS A PROGRAMAR

• El operador prefija la presión inspiratoria, el umbral de sensibilidad y el valor de PEEP, mientras que la frecuencia respiratoria, el flujo y el tiempo inspiratorio son establecidos por el paciente y pueden variar de ciclo a ciclo.

• El volumen circulante viene determinado por el nivel de presión inspiratoria, la mecánica ventilatoria y el esfuerzo del paciente (duración del flujo). La presión de soporte se asocia con un descenso del trabajo respiratorio proporcional a la presión aplicada, lo cual se traduce en una reducción de la frecuencia respiratoria y un incremento del volumen circulante. Estas características pueden servir para establecer el nivel apropiado de PSV (volumen circulante de 6-8 ml/kg y frecuencia respiratoria inferior a 30-35 resp/min).

• En los ventiladores de última generación es posible ajustar la duración de la rampa (pendiente de las curvas de presión y flujo) o el tiempo requerido para que el ventilador alcance el límite de presión inspiratoria. A medida que dicho tiempo aumenta, el flujo al inicio de la inspiración disminuye.

• Puesto que la inspiración es iniciada y ciclada por el paciente, resulta esencial que la alarma de apnea esté activada, de modo que el ventilador proporcione una ventilación de respaldo en caso de que el paciente dejara de respirar.

APRV: Ventilación con Liberación de Presión

Modalidad ventilatoria, controlada por presión, ciclada por tiempo y con relación inversa I:E. Permitiendo respiración espontánea en cualquier fase del ciclo respiratorio. Proporciona dos niveles de presión en la vía aérea (PH Y PL), durante dos períodos de tiempo establecidos (TH Y TL ). La estrategia ventilatoria con este modo de ventilación mecánica consiste en mantener un tiempo largo de PH y un tiempo corto de PL.

OBJETIVO:

• Apertura alveolar, manteniendo y maximizando maniobras de reclutamiento durante todo el ciclo respiratorio.

INDICACIONES

• Está diseñada para oxigenar y aumentar la ventilación en pacientes con daño pulmonar agudo o baja compliance.

• Se disminuye el número de ciclos, y el mantener elevada la presión a un nivel de CPAP determinado permite un reclutamiento alveolar adecuado y sostenido disminuyendo la lesión pulmonar asociada a ventilación mecánica.

CONTRAINDICACIONES:

• Pacientes que no mantengan espontánea
• Pacientes con un severo componente obstructivo ( asma, y epoc grave)
• Existencia de fístula broncopleural
• Hipertensión endocraneal ( valor según PIC)

VENTAJAS

• Ventilar entre los puntos de inflexión y de deflexión con menor posibilidad de sobredistensión.
• Menor nivel de presión pico
• Menor volumen minuto
• Disminución del riesgo de daño pulmonar asociado a ventilación mecánica.
• Disminución del uso de sedación y relajación neuromuscular.
• Disminución de las complicaciones cardiovasculares.

DESVENTAJAS

• Identificar con prontitud el escenario clínico ante los cambios de compliance del paciente.
• Existe una asincronía con el ciclo de ventilación del paciente al ser un modo ciclado por tiempo sin embargo la dinámica del modo le permite al paciente respirar durante todo el ciclo.
• Limitación de los estudios clínicos.

PARÁMETROS A PROGRAMAR

• Presión alta (PH): es el nivel de presión de inflación a la que será sometida al sistema respiratorio. Se considera como el nivel de CPAP.
• Presión baja (PL): es el nivel de presión al que se llevará a cabo la deflación, también conocido como nivel de PEEP.
• Ambos medidos en cm de H2O
• Tiempo alto (TH): tiempo al que será mantenida la presión de inflación o PH.
• Tiempo bajo (TL): tiempo que se mantendrá la liberación de presión o PL
• Ambos medidos en segundos.
• Cálculo de la presión media de vía aérea:

((PH x TH) + (PL x TL))/(TH + TL)

PARÁMETRO INICIALES:

• Convertir la presión plateau en presión alta (PH).
• Usualmente este nivel es de 35 cm H2O
• PL usualmente se sitúa en 0 lo que produce una mínima resistencia espiratoria.
• TH se sitúa en no menos de 4 segundos y TL en 0.5 a 1 segundo (usualmente en 0.8 segundos)

• En ocasiones se requiere mayor presión hasta incluso 45 cmH20. El nivel de presión elevado en APRV suele ser no tan dañino como en los modos convencionales.
• Un TL muy corto ocasiona una falla en la ventilación alveolar mientras que una TL larga favorece atelectasias, desreclutamiento  alveolar y falla en la oxigenación.

PAV: Ventilacion  asistida proporcional

Es una ventilación por presión ciclada por flujo, que aplica un nivel de presión variable proporcional al esfuerzo realizado por el paciente. El ventilador calcula en cada ciclo respiratorio el trabajo que realiza el paciente y el trabajo total del sistema y ajusta el nivel de presión que ha de proporcionar para mantener constante el trabajo del paciente. Se programa el porcentaje de soporte que debe dar el ventilador al esfuerzo del paciente

VENTAJAS:

• Disminuye eficientemente el esfuerzo respiratorio.
• Preserva el patrón de respiración fisiológico mejor que PSV, permitiendo una mayor variabilidad del Vt con diversos grados de asistencia.
• Mejorar significantemente la interacción paciente respirador en comparación con modos tradicionales.
• La PAV por el mejor confort y la mejor sincronía puede disminuir la necesidad de sedación de los pacientes.Con la PAV es posible la monitorización no invasiva continua de la mecánica pulmonar, lo que nos permite estimar y manejar mejor la PEEP y detectar precozmente complicaciones.

Recuperado de: https://www.neumosur.net/files/EB04-13%20VMNI.pdf